Contoh kasus asuhan keperawatan dengan pasien gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit (diare)

KASUS

            Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :

Tensi                   : 110/70 mmHg

Nadi                   : 78 x/menit

RR                      :  20x/menit

Suhu                   : 37,5 C

Keadaan umum  : Lemah

                             Mukosa bibir kering

                                   

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register                :  2012

Ruang                          : anggrek 1

Tgl/ jam MRS              : 22 juni 2010, jam 11.30 WIB

Tgl pengkajian : 23 juni 2010

Dignosa medis                        : Gastroenteritis

I. IDENTITAS

a.   Biodata Klien

Nama                     : Ny.S

Jenis kelamin         : Perempuan

Umur                     : 50 tahun

Agama                   : Islam

Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia

Pendidikan                        : SLTA

Pekerjaan               : Ibu rumah tangga

Alamat                  : Gadung 1

b.   Penanggung Jawab

Nama                                 : Tn.A

Jenis kelamin                     : Laki-laki

Umur                                 : 25 tahun

Agama                               : Islam

Suku/Bangsa                     : Jawa/Indonesia

Pendidikan                                    : SMA

Pekerjaan                           : Swasta

hubungan dengan klien     : Anak klien

alamat                                : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan Utama

Klien menyatakan diare 2 hari.

b.      Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

c.       Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.

d.      Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No	Pola Aktivitas	Di Rumah	Di RS
1. 2. 3. 4. 5.	Nutrisi -          Makan -          Minum Pola Eliminasi -          BAB -          BAK Aktivitas Fisik Istirahat Tidur Personal Hygiene -          Mandi -          Keramas -          Gosok Gigi -          Ganti Pakaian	-          3x/ hari dengan porsi sedang (± 8 sendok makan) Nasi, lauk, sayur -          Air putih ± 7 gelas/ hari (± 1500 cc) -          1 – 2x / hari, dengan konsisten lunak dan berwarna kuning -          6 – 7x / hari ( ± 1400 cc) berwarna kuning jernih -          Klien biasanya bekerja sebagai ibu rumah tangga dan waktu senggang biasanya digunakan klien untuk berkumpul bersama keluarganya -          Klien tidur ± 10 jam / hari menggunakan kasur, bantal, guling, dengan penerangan terang -          2x / hari -          3x/ minggu -          2x / hari -          2x / hari	-          3x/ hari dengan porsi sedang (± 4 sendok makan) bubur merah -          air putih ± 7 gelas / hari (± 1500 cc ) -          4 – 5x / hari, dengan konsisten cair -          6 – 7x / hari (± 1400 cc) berwarna kuning jernih -          Klien hanya menghabiskan waktunya di tempat tidur - Klien tidur ± 12 jam / hari menggunakan kasur dengan peneranga terang -          1 x / hari (Belum sejak MRS) -          1x / hari -          1x / hari -          1x / hari

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a.       Status Emosi

Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b.      Konsep Diri

-          Body image

      Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan

-          Self Ideal

      Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.

-          Self Esteem

      Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat

-          Role Performance

      Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga

-          Self Identify

      Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c.       Interaksi Sosial

      Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d.      Spiritual

      Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK 

a. Keadaan Umum      : Lemah

b. Kesadaran               : Composmentis

c. TTV                         :  - TD : 110/70 mmHg            - N : 78x/ menit

                           -  RR : 20x/ menit                - Suhu : 37,5 º C

d. Kepala

- Ekspresi Wajah   : Tenang

- Rambut               :  Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.

- Wajah                  : Simetris, tidak ada luka

- Mata                    : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata secara spontan

- Hidung                : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.

- Mulut                  : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering

- Telinga                : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

- Leher                   :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis

e.       Thorax

- Inspeksi    : Simetris, tidak ada benjolan dan luka

- Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan pada dada

- Perkusi      : Suara paru sonor, suara jantung dullnes

- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f.       Abdomen

- Inspeksi     : Bentuk perut datar

- Auskultasi : Bising usus 14x / menit

- Perkusi      : Suara hipertimpani

- Palpasi      : Tidak ada pembesaran hepar

g.      Ekstermitas

- Atas        : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5

- Bawah     : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h.      Genetalia  : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

-          HB            : 11,56

-          Leukosit    : 6100

-          Trombosit : 154.000

-          PCU          : 36

-          Widal        :  TO : -

                           TH : -

VII.    TERAPI

-          Infus RA : D5 30 TMP

-          Injeksi Cefotaxime 3 x 1

-          Sanmol 3 x 1

-          Plantasit syrup 3 x 1

-          Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS :  - klien mengatakan diare 2 hari

-   klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari

-   klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses

-   klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas

-   klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

         - Suhu : 37,5 º C                   - TD : 110/70 mmHg

         - Nadi : 78 x / menit             - RR : 20 x /menit

         - Konsistensi feses cair

         - Mukosa bibir kering

         - Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA

Nama               : Ny.S

Dx. Medis       : Gastroenteritis

NO	DATA	PENYEBAB	MASALAH
1. 2.	Ds:  -  Klien mengatakan diare 2  hari -  Klien mengatakan saat BAB feses klien encer dan berlendir. -  Klien mengatakan BAB  4-5X dalam sehari. -  Klien mengatakan mengonsumsi makanan pedas sebelumnya. Do:   - Keluhan utama lemah -  Konsistensi fases cair dan berlendir -  Mukosa bibir kering -  Suara perut hipertimpani -  Tugor kulit menurun Ds: -  Klien mengatakan badan panas Do:  - Keluhan utama lemah -  S     : 37,5 OC -  N    : 78 X/menit -  TD  : 110/70 mmHg -  RR  : 20 X/menit	Kehilangan cairan sekunder akibat diare. Proses infeksi penyakit	Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit. Peningkatan  suhu tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama          : Ny.S

Dx. Medis   : Gastrointeritis

No	DIAGNOSA MEDIS
1. 2.	Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama         : Ny.S

Dx.Medis  : Gastroenteritis

No	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1. 2.	Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1X24 jam diharapkan : -    TTV dalam batas normal -    Tidak ada tanda-tanda dehidrasi -    Frekuensi BAB 1X / hari Setelah diberikan tindakan keperawatan dalam waktu 1X24 jam diharapkan : -   Suhu tubuh normal -   Keluhan utama kembali normal -   Demam klien turun	1.      Pantau tanda dan gejala dehidrasi. 2.      Pantau input dan output. 3.      Bina hubungan saling percaya. 4.      Pemberian cairan parenteral sesuai dengan umur. 5.      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. 1.Bina hubungan salin percaya. 2. Berikan kompres pada klien. 3.Anjurkan klien untuk memakai baju tipis dan dapat menyerap keringat. 4.Anjurkan klien minum sedikit tapi sering. 5.Kolaborasi dengan  dokter dalam pemberian obat.	1.Penurunan volume cairan dan elektrolit menyebabkan dehidrasi jaringan. 2.Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtasi glomerulus. 3.Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya. 4.Pemberian cairan secara cepat dapat sebagai penganti cairan yang hilang. 5.Menentukan pemberian obat secara tepat. 1.Mempermudah melakukan intervensi selanjutnya. 2.Membantu menurunkan suhu tubuh klien. 3.Membantu mengurangi penguapan pada tubuh. 4.Menganti cairan yang hilang. 5.Menentukan pemberian obat secara tepat.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No dx	Tgl/jam	Implementasi	Tgl/jam	Evaluasi	ttd
1. 2.	22/06/10 09.00 22/06/10 11.00	1. Memantau TTV 2. Memantau intake dan output dengan memperhatikan tetesan infus dan BAB, BAK klien 3. Membina hubungan saling percaya dengan klien 4. Memberikan cairan parentera dengan memasang infus pada klien. 5. Mengkolaborasikan dengan dokter. Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien. Memberikan kompres pada klien. Membantu menggati pakaian klien Memberi klien minum Mengkolaborasikan dengan dokter	23/06/10 08.00 24/06/10 08.00	S : Klien mengatakan diare dan panas O : Keluhan utama hilang, diare berkurang 3-4x/hari, panas, T =  120/70 mmHg, S = 37 C A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1-5 S : Klien mengatakan diare sudah jarang dan klien sudah tidak panas O : keluhan utama hilang, diare cair tapi berampas, frekuensi 1-2 x/hari, panas hilang, T=120/80 mmHg, S=36,5 C A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

DAFTAR PUSTAKA

-          Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999

-          Mi Ja Kim, Gertrude K. McFarland, Audrey M. McLane, Diagnosa Keperawatan, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994

-          Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1999

-          Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005

Share on Google Plus

About Unknown

This is a short description in the author block about the author. You edit it by entering text in the "Biographical Info" field in the user admin panel.