ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS
A.PENGKAJIAN
Tgl pengkajian : 27 jan 2014
Tgl MRS : 25 jan 2014
Ruang : marwah 3
Jam : 09.15
No. rekam medis : 162127
Diagnosa masuk : Gastroenteritis
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.K
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : WNI
Alamat : jl.K No.5 T Madiun
Status perkawinan : Kawin
PENANGGUNG JAWAB KLIEN
Nama : S
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SPD
Pekerjaan : Karyawan
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl.K no.5 t Madiun
2. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
· Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya terasa lemas saat aktivitas maupun istirahat.
· Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS badannya lemas,diare 2x, muntah 1x, pusing berputar, tidak mau makan. Saat pengkajian klien masih merasakan saaat aktivitas tiba’’ seluruh badannya terasa lemas terutamaa dibagian kaki dan tangan,klien istirahat bila capek dan aktivitas dibantu oleh keluarga.hal ini disebabkan karena intake cairan yang menurun.
· Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit maag selama 2 tahun sampai sekarang, pengobatan dilakukan dengan minum obat yang biasanya di beli warung terdekatnya dengan nama obat obatnya yaitu promag.
· Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien sekarang.
· Genogram
3. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tnda-tanda Vital
S: 360C N:70 x/mnt T: 130/90 mmHg RR: 20 x/mnt
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran Pasien : composmentis
2) Pengkajian pernapasan (B1)
- Saat pengkajian tidak mengeluh sesak
- Irama jantung teratur
- Jenis pernapasan normal
- Suara napas vesikuler
MK : tidak muncul masalah keperawatan
3) Pengkajian sirkulasi/ kardiovaskular (B2)
- Irama jantung regular dan mengeluh nyeri dada
- Suara jantung normal
- CRT : 3 detik
- Akral : hangat
- MK : Tidak ada
4) Pengkajian neurosensori/persyarafan (B3)
- GCS : 456
- Saat pengkajian klien mengatakan pusing.
- Sclera anemis
- Konjungtiva anemis
- Tidak ada masalah gangguan pandangan,pendengaran dan penciuman
- Klien istirahat /tidut >8 jam/hari
- MK : kekurangan volume cairan
5) Pengkajian eliminasi/perkemihan (B4)
- Saat pengkajian klien mengatakan BAK normal 3-4x/hari
- Produksi urin <1000 hari="" span="">
- Warna kuning jernih
- Bau amoniak
- MK : Tidak ada masalah keperawatan
6) Pengkajian makanan dan cairan /pencernaan (B5)
- Mulut kotor
- Mukosa kering
- Saat di pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan tenggorokan dan abdomen tetapi klien belum BAB terakhir tanggal 25-01-2014
- Nafsu makan menurun
- Makan hannya 3 sendok
- MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan masukan makanan tak adekuat.
7) Pengkajian musculoskeletal dan integument (B6)
- Pergerakan sendi bebas
- Kekuatan otot 5 5
5 5
- Turgor kulit kurang elastic
- Kulit kering
- MK : resiko kekurangan volume cairan.
8) Pengkajian system endokrin
- Tidak pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening
- MK : Tidak ada masalah keperawatan
9) Personal Hygine dan Kebesaran
- Klien hannya disiplin 2x/hari
- Ganti pakain 1x/hari
- Tidak keramas maupun gosok gigi
- MK : Defisit perawatan diri,hygine
10) Pengkajian psikososial
- Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita hukuman karena sakitnya dibuat oleh ulah klien sendiri
- Perilaku klien terhadap penyakit yang diderita cenderung murung/diam
- Klien sangat kooperatif saat berinteraksi
- MK : Tidak ada masalah keperawatan.
11) Pengkajian spiritual
- Kebiasaan beribadah
- Selama sakit klien tidak pernah beribadah
- Sebelum sakit klien rajin beribadah
- MK : Hambatan religious b.d kurangnya interaksi sosikultural.
12) Terapi Obat
- Infuse RL 30 tpm
- Cefotaxim 3x1
- Vomcerun 3x1
- Per oral : - unalium 2x5 mg
-lanzoprazo 2x1
-Biodiar 3x1 tab
13) Pemeriksaan Penunjang (28-01-2014)
- Hematologi
BBS/LED : 38 ( L: 0-15/p : 0-20 mm/jam)
- Kadar gula
-BSN : 70 (70-110 mg/dl)
-2JPP : 140 (<125 dl="" mg="" span="">
- Profil lemak
- Cholesterol : 131 (<200 dl="" mg="" span="">
- HDL : 34 (>35mg/dl)
- LDL : 85 (<150 dl="" mg="" span="">
- Triglicerid : 140 (<150 br="" dl="" mg="">- Elektrolit
- Natrium : 149 (135-155 m mol/L)
- Kalium : 4,1 (3,5- 5,5 m mol/L)
- klorida : 101 ( 98-107 m mol/L)
- calcium : 2,37 (2,3 – 2,8 mmol/L)
- LFT
- Bill D : 0,14 (<0 br="" dl="" mg=""> - Bill T : 0,35 (<1 dl="" mg="" span="">
- SGOT : 31,6 ( L:36/P: 31 n/L)
- SGPT : 20,7 ( L:40/P:31 n/l)
- tot prot : 6,67 (6,6-8,79 g/dl)
- albumin : 3,84 (3,6-5,2 g/d)
- globulin : 2,83 (2,6 – 3,6 g/d)
- RFT
- creatinin : 0,98 (L :0,8-1,5 / P: 0,7 -1,2)
- Bun : 9,9 (Bun :4,7 – 23,4 / urea : 10- 50 dl)
- uric acid : 3,8 (L : 3,1 -7,0 /P: 2,4 – 7 mg/dl)
ANALISA DATA
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
27 jan 2014
|
Ds : klien mengeluh badannya terasa lemas
Do :
- KU lemah
- turgor kulit kurang elastic
- kulit kering
-sclera anemis
TTV
-T : 130/90 mmHg
-N : 70 x/mnt
-RR: 20 x/mnt
-S:360C
-mukosa kering
-penurunan haluaran urine
|
Menurunnya intake cairan secara oral
|
Kekurangan volume cairan
|
27 jan 2014
|
Ds : klien mengatakan tidak mau makan,makan hannya 3 sendok
Do :
-mulut berbau busuk
-mukosa kering
-TTV
T : 130/90 mmHg
N: 70 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36 0C
|
Asupan makanan tidak adekuat
|
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
|
Prioritas Diagnosa keperawatan
1. Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
|
HR/TGL
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan/criteria hasil
|
intervensi
|
rasional
|
1
|
Senin.27 jan 2014
|
Resiko kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral
|
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x30 menit klien mampu memnuhi kebutuhan volume cairan yang adekuat dengan criteria hasil
-KU baik
-Turgor kulit kurang elastic
-sclera tdk anemis
-TTVdalam batas normal
-mukosa lembab
-kulit lembab
|
1.monitor TTV
2.tingkatkan cairan per oral 1-2 gelas setiap 24 jam
3.observasi tanda’’ dehidrasi
4.kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi cairan infus
|
1.hipotensi takikardial,demam dpat menunjukkan respon terhadap dadn efek kehilangan cairan
2.catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidakseimbangan bcairan
3.mengetahui keadaan klien untuk mempermudah tindakan selanjutnya
4.mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.
|
2
|
Senin,27 jan 2014
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat
|
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien dapat memnuhi kebutuhan nutrisi dengan criteria hasil :
-ku baik
-mukosa lembab
-TTV dalam batas normal
|
1.anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut
2.jelaskan pentingnya konsumsi nutrisi dan cairan yang adekuat
3.motivasi keluarga untuk member makanan yang bervariasi
4.kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
|
1.menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan
2.dapat terrpenuhnya nutrisi sesuai kebutuhan metabolism
3.makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan
4.memberikan asupan diet/nutrisi yang tepat
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Shift
|
HR/TGL
|
Diagnosa Keperawatan
|
jam
|
IMPLEMENTASI
|
Jam
|
EVALUASI
|
PARAF
|
pagi
|
27 jan 2014
|
Resiko kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral
|
08.00
|
1.memonitor TTV
S: 36 0 c N :70x/mnt
T:130/90 mmHg
Rr : 20x/mnt
2.meningkatkan cairan per oral 1-2 gelas setiap 24 jam
Respon : klien akan berusaha meningkatkan cairan sedikit demi sedikit
3.mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
-turgor kulit kurang elastis
-sclera anemis
-ku lemah
4.berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi cairan infuse
Respon : klien tegang saat di injeksi.
|
14.00
|
S : klien mengatakan badannya cukup membalik
O :
-Ku cukup
-turgor kulit kurang elastic
-sclera anemis
-TTV
Td :130/85 mmHg
N : 72 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 360 C
A : Masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
| |
pagi
|
27 jan 2014
|
Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat
|
08.00
|
1.menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut
Respon: klien gosok gigi 1x/hri
2.menjelaskan pentingnya konsumsi nutrisi dan cairan yang adekuat
Respon:klien akan berusaha menghabiskan porsi makan,dan makan sedikit tapi sering
3.memotivasi keluarga untuk member makanan yang bervariasi
Respon : klien mau makan makanan yang bervariasi sprit bubur kedelai
4.berkolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan
Diet ml b1 1900 kal
|
14.00
|
S: klien mengatakan nafsu makan meningkat
O:
-mulut cukup berbau
-mukosa kering
-TTV
T:120/80 mm Hg
N:75 x/mnt
RR:20 x/mnt
S:36 0C
A: masalah teratasi sebagian
P:intervensi di lanjutkan 1 dan 4
|
CATATAN PERKEMBANGAN
Shift
|
Hari/tgl
|
Diagnosa keperawatan
|
jam
|
Catatan perkembangan
|
paraf
|
sore
|
Selasa,28 jan 2014
|
Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake secara oral
|
19.00
|
S: klien mengatakan badannya sudah baik,tdak lemas
O:
-KU baik
-turgor kulit elastic
-sclera tdk anemis
A:masalah tertasi
P: hentikan intervensi
| |
SORE
|
Selasa,28 jan 2014
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kbutuhan b.d asupan makanan tidak adekuat
|
16.00
|
S: klien mengatakan porsi makan dihabiskan
O:
-mukosa lembab
-mulut tdk kotor
-TVV
T: 120/80 mm Hg
N: 75x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 360 C
A: masalah teratasi
P: intevensi dihentikan klien dibolehkan pulang
|
Blogger Comment
Facebook Comment