ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NY. H. DENGAN POST OPERASI TIMUR UTERUS HARI II
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAYA
TANGGAL 14 NOVEMBER 2011
No. Register :
88132
Tanggal MRS : 10
November 2011, Jam 10.30 Wita
Tanggal Operasi : 12
November 2011, Jam 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 14
November 2011, Jam 14.15 Wita
Nama Pengkaji :
SUCI SARTIKA SYAM
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas istri
/ Suami
Nama : Ny
“N” / Tn “S”
Umur : 49
Tahun / 50 Tahun
Nikah / Lamanya : 1 Kali / ±
23 Tahun
Suku :
Makassar / Makassar
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan :
S1 / S1
Pekerjaan :
Wiraswasta / PNS
Alamat : BTP
Blok A4 No. 14 Makassar
B.
Data Biologis /
Fisiologis
a.
Keluhan Utama:
Ibu merasa nyeri pada bekas luka operasi
b.
Riwayat keluhan
Utama
1.
Ibu merasa
nyeri setelah operasi tumor uterus pada tanggal 12 November 2011.
2.
Nyeri perut
dirasakan terutama bila melakukan pergerakan
3.
Ibu belum
memenuhi kebutuhan sehari-hari selama sudah di operasi
C.
Riwayat
kesehatan Yang Lalu
1.
Tidak ada
riwayat penyakit DM, Asma, Jantung, PMS
2.
Tidak ada
riwayat alergi terhadap makanan
3.
Klien tidak
pernah di operasi sebelumnya
4.
Klien ada
riwayat penyakit hipertensi
D.
Riwayat
Reproduksi
a.
Riwayat Haid
b.
Manarche : 14 Tahun
c.
Siklus : 28-30 Hari
d.
Lamanya : 7 Hari
e.
Tidak ada dismenorhoe
E.
Riwayat Ginekologi
1.
Ibu tidak
pernah mengalami penyakit HIV/AIDS
2.
Ibu merasakan
ada tumor sejak 3 minggu yang lalu
F.
Riwayat
Psikologis, Sosial, Ekonomi dan Spiritual
1.
Klien selalu
bertanya-tanya tentang luka bekas spiritual
2.
Klien dapat
beradaptasi dengan lingkungannya
3.
Harapan klien
dan keluarga adalah dapat sembuh dengan cepat
4.
Klien selalu
berdoa
G.
Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1.
Nutrisi
a.
Jenis Makanan : Nasi, sayur, lauk dan buah
b.
Frekuensi : 3 x sehari
c.
Banyaknya minum : 8 – 10 gelas
d.
Nafsu makan : Baik
2.
Eliminasi
a.
BAK
Kebiasaan
Frekuensi : 4 –
6 x sehari
Warna kuning muda
Bau amoniak
b.
BAB
Kebiasaan
Frekuensi : 4 –
6 x sehari
Warna kuning
Konsis tensi lunak
3.
Pola Istirahat
Tidur siang : 1 Jam
Tidur malam : 7 -8 jam
4.
Personal
Hygiene
1.
Mandi 2 x
sehari
2.
Keramas 3 x
seminggu
3.
Gosok gigi 3 x
sehari
4.
Kebersihan
pakaian dig anti 3x sehari
H.
Pemeriksaan
Fisik
1.
Keadaan umum
ibu baik
2.
Kesadaran
composmentis
3.
Klien Nampak
meringis bila bergerak dan Nampak cemar
4.
TTV : TD :
110/70 mmHg
N : 82 x i
S : 36,7°C
P :
22 x/i
5.
Kepala
Kulit kepala Nampak kotor, rambut tidak rontok
6.
Mata
Sklera tidak ikterus, konjungtiva Nampak merah muda
7.
Hidung
Tidak ada polip, tidak ada secres
8.
Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada sequmen
9.
Mulut
Bibir lembab, gigi tidak ada karies
10.
Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tyroid dan limfa
11.
Payudara
Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
12.
Abdomen
Tampak luka bekas operasi, tertutup verban dan terdapat nyeri tekan
13.
Ekstremitar
atas
Terpasang infuse RL 28 liter/menit
14.
Genetalia
Terpasang kateter tetap
I.
Pemeriksaan
Penunjang
Tanggal 13 November 2011
HB :
11,4 gr % (HB Normal 12-14 gr%)
Leukosit : 226
103/mm3
Trombosit :
4,10 10°/mm3
Hemotoksin : 36,m3%
Gol. Darah :
O
J.
Pengobatan
-
Ketorolak : 1 amr / 8 Jam / IV
-
Ceftriaxone : 1 gram / 12 Jam / IV
-
Ranitidin : 1 amp 8 Jam / IV
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Masalah
Aktual : Part operasi tumor
uterus hari ke II dengan nyeri luka bekas operasi dan kelemasan.
1.
Post Operasi
hari Ke II
DS : Ibu mengatakan dioperasi tanggal 12
November, jam 09.00 Wita
DS : Tanggal Pengkajian 14 November 2011 jam
14.15 Wita
-
Keadaan umum
ibu baik ditandai dengan
TTV : TD :
110 / 70 mmHg
N : 82 x/i
S : 36,7°C
P : 22 x/i
Analisa dan
Interprestasi Data
Data hasil operasi
tanggal 12 November 2011, jam 09.00 sampai tanggal 14 November 2011 jam 14.15
Wita Menunjukkan bahwa itu post operasi hari ke II baik.
2.
Nyeri Luka
Operasi
DS : Klien menggeluh nyeri uka bekas operasi
DO : Wajah klien Nampak meringis bila bergerak,
terdapat nyeri tekan pada luka bekas operasi.
Analisa
dan Interprestasi Data
Adanya luka
bekas operasi yang menyebabkan terputusnya kontineliter jaringan sehingga
rangsangan pada saraf meningkat, implus nyeri diteruskan ke horfeks serebu dan
di persepsikan dengan nyeri sehingga ekspresi wajah Nampak meringis.
(Robert Pribardjo, prihardjo perawakan nyeri, hal: 139)
3.
Kelemasan
DS : Klien dan keluarga cemas dengan keadaannya
DO : -
Analisa dan
Interprestasi Data
Kurangnya
pengetahuan atau informasi yang ibu ketahui tentang penyakitnya, sehingga
menimbulkan rasa cemas yang berlebihan (Ilmu Kesehatan Psikologi Keperawatan
2011 hal 141).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : Post
oeprasi tumor uterus hari ke II
Masalah potensial: Potensial terjadinya infeksi
DS : - Klien takut
bergerak karena terpasang infuse dan kateter
- Pasien mengeluh nyeri pada bekas luka operasi
DO : - Terpasang kateter
tetap
- Tampak luka bekas operasi tertutup verban
Analisa dan Interprestasi Data
Luka bekas operasi masih basah merupakan tempat media masuknya
pathogen ke dalam tubuh klien sehingga menimbulkan terjadinya infeksi.
(Mikrobiologi, hal 173).
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter atas pemberian obat-obatan pada klien
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI
A.
Tujuan
1.
Post operasi
berjalan normal
2.
Keadaan umum
ibu baik
3.
Tidak terjadi
infeksi
4.
Kecemasan
berkurang
B.
Kriteria
1.
Nyeri berkurang
2.
TTV dalam bekas
normal
TD : 110/70 mmHg (N= Sistole,
90-130 mmHg, Drastole: 60-90 mmHg)
N : 0,2 x/I (N: 60-100 x/i)
S : 36,7°C (N: 36,5°C – 37,5°C)
P : 22 x/I (N: 16-24 x/i)
3.
Wajah ibu
Nampak ceria dan tidak cemas lagi
C.
Rencana
Tindakan
1.
Jelaskan
prosedur yang akan dilakukan
2.
Observasi
tanda-tanda Vital
3.
Jelaskan
penyebab nyeri pada klien dan keluarga
4.
Ajarkan teknik
relaksasi
5.
Anjurkan klien
mobilisasi
6.
Berikan
penjelasan tentang:
a.
Personal
Hygiene
Rasional : Dapat
meningkatkan perasaan nyaman serta mengurangi sumber infeksi.
b.
Gizi seimbang
Rasional : Merupakan factor
penting untuk memulihkan kesehatan.
c.
Istirahat yang
cukup
Rasional : Istirahat yang cukup dibutuhkan untuk
menyiapkan tubuh dalam proses penyembuhan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 14 November 2011, jam 14.45
1.
Menjelaskan
prosedur yang akan dilakukan kepada kelien
2.
Mengobservasi
tanda-tanda vital
3.
Menjelaskan
penyebab nyeri pada klien dan keluarga
4.
Mengajarkan
teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas secara perlahan-lahan melalui
hidung, kemudian menghembuskan secara perlahan-lahan melalui mulut.
5.
Menganjurkan
klien untuk mobilisasi
6.
Memberikan HE
tentang:
a.
Personal
Hygiene
b.
Mengkomsumsi
makanan seimbang
c.
Istirahat yang
cukup
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 14 November 2011
1.
Post operasi
berjalan normal ditandai dengan nyeri berkurang
2.
Tanda-tanda
vital:
TD : 120 / 70 mmHg
N : 02 x/i
S : 36,7°C
P : 22 x/i
3.
Nyeri luka
operasi belum teratasi ditandai dengan:
a.
Klien masih
nyeri pada luka bekas operasi
b.
Klien belum
dapat beristirahat dengan tenang
c.
Ekspresi wajah
tampak meringis pada saat bergerak
4.
Tidak ada
tanda-tanda infeksi seperti panas, bengkok dan nyeri
5.
Kecemasan
berkurang
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA
NY. H DENGAN POST OPERASI TIMUR UTERUS HARI KE II DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DAYA KOTA MAKASSAR TANGGAL 14 NOVEMBER 2011
No. Register :
88132
Tanggal MRS : 10
November 2011, Jam 10.30 Wita
Tanggal Operasi : 12
November 2011, Jam 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 14
November 2011, Jam 14.15 Wita
Nama Pengkaji :
SUCI SARTIKA SYAM
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama :
Ny “N” / Tn “S”
Umur :
49 Tahun / 50 Tahun
Nikah / Lamanya : 1
Kali / ± 23 Tahun
Suku :
Makassar / Makassar
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan :
S1 / S1
Pekerjaan :
Wiraswasta / PNS
Alamat :
BTP Blok A4 No. 14 Makassar
DATA SUBJEKTIF (S)
1.
Ibu merasakan
nyeri lagi setelah operasi pada tanggal 12 November 2011
2.
Nyeri perut
dirasakan bila ibu bergerak
3.
Ibu belum dapat
memenuhi kebutuhan sehari-hari, selama sudah operasi
4.
Klien tidak ada
riwayat DM, Asma, jantung, PNS, dll
5.
Klien ada
riwayat penyakit (Hipertensi)
DATA OBJEKTIF (O)
1.
Nyeri tekan
pada luka bekas operasi
2.
Tampak luka
bekas operasi tertutup dengan verban
3.
TTV : TD :
120 / 70 mmHg
N : 82 x/i
S : 36,7°
P : 22 x/i
ASSESMENT (A)
Diagnose Masalah Aktual :
- Post Operasi hari ke II
- Nyeri luka bekas operasi
- Kecemasan
Masalah Potensial :
Potensial terjadi infeksi
PLANNING (P)
Tanggal 14 November 2011
1.
Menjelaskan
prosedur yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti
dengan penjelasan yang akan dilakukan
2.
Mengobservasi
tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110 / 70 mmHg
N :
82 x/i
S :
36,7°C
P :
22 x/i
3.
Menjelaskan
penyebab nyeri pada klien dan keluarga
Hasil : Ibu mengerti
dan mau beradaptasi dengan nyeri
4.
Mengajarkan
teknik relaksasi
Hasil : Ibu tampak
rileks dan nyaman
5.
Menganjurkan
klien untuk mobilisasi
Hasil : Ibu bersedia
melakukannya
6.
Member HE
tentang personal Hygiene, mengkomsumsi makanan yang seimbang, dan istirahat
yang cukup
Hasil : Ibu mengerti
dan bersedia melakukannya
Blogger Comment
Facebook Comment