ASUHAN KEHAMILAN PADA IBU HAMIL NORMAL
Ny.S UMUR 26 TAHUN G2P1A0AH1 UK 5+3 MINGGU
DI BPM SULARIS,TRIMULYO II,KEPEK WONOSARI GUNUNG KIDUL
No. Register : -
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : 26 Mei 2016/18:25 WIB
Dirawat di ruang : Periksa
I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul 26 Mei 2016/18:25 WIB Oleh : Bidan
A. Biodata Ibu Suami
1. Nama : Ny.S : Tn.D
2. Umur : 26 tahun : 29 tahun
3. Agama : Islam : Islam
4. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia :Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMP :SMP
6. Pekerjaan : IRT :Swasta
7. Alamat : Karang Asem mulo :Karang Asem mulo
B. Data Subjektif
1. Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan,ingin periksa karena telat datang bulan
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh mual sejak 3 minggu terakhir.
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 14 Tahun Siklus : 28 Hari
Lama : 6 Hari Teratur : Teratur
Sifat darah : cair. Keluhan : Tidak ada keluhan
4. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : Sah Menikah ke : 1(Satu)
Lama : 7 Tahun Usia menikah pertama kali : 19 Tahun
5. Riwayat obstetrik : G2 P1A0Ah....
Hamil ke
|
Persalinan
|
Nifas
| |||||||
Tanggal
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
| |
1
|
11/6/2009
|
40 mmg
|
normal
|
bidan
|
Tdk ada
|
P
|
2,700 gr
|
ASIT
|
Tidak ada
|
2
|
Hamil saat
|
ini
| |||||||
6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
| ||||||
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
Tempat
|
Alasan
| ||
1
|
Suntik KB 3 bulan
|
16/10/2009
|
Bidan
|
BPM
|
Tidak ada keluhan
|
10/4/2015
|
Bidan
|
BPM
|
Ingin hamil
|
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPM :18/04/2016 , HPL 25/01/2017,UK. 5+3 Minggu
b. ANC pertama umur kehamilan : 5+3minggu
c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : - kali
Keluhan : -
Komplikasi:-
Terapi : -
Trimester II
Frekuensi : - kali
Keluhan :.................................................................................................................
Komplikasi:................................................................................................................
Terapi : .................................................................................................................
Trimester III
Frekuensi : ..........kali
Keluhan : .................................................................................................................
Komplikasi:................................................................................................................
Terapi : .................................................................................................................
d. Imunisasi TT : 3kali
TT 1 : tanggal kelas 1 sd
TT 2 : tanggal kelas 3 sd.
TT 3 : tanggal 2009
TT 4 : tanggal...............................
TT 5 : tanggal...............................
e. Pergerakan janin selama 24 jam(dalam sehari)
Ibu mengatakan belum ada gerak janin
8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Penyakit yang pernah /sedang diderita,penyakit menurun (Hiv aids,hebatitis B),menurun(hipertensi ,asma ,Dm)menahun(jantung gagal, ginjal)
Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
b. Ibu mengatakan di keluarga tidak pernah/ sedang menderita penyakit menurun(Hiv aids,hebatitis B),menurun(hipertensi ,asma ,Dm)menahun(jantung gagal, ginjal.
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar.
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat oprasi
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat oprasi
9. Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil Saat hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi : 3x/hari 3x/hari
Jenis : Nasi Sayur Lauk. Nasi Sayur Lauk
Porsi : 1 piring 1 piring
Pantangan : Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
Minum
Frekuensi : 8 x/hari 8x/hari
Jenis : Air mineral Air mineral
Porsi : 1 gelas 1 gelas
Pantangan :Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi 2 x/hari 2 x/hari
Warna : Kuning Kuning
Konsistensi : Lembek Lembek
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi : 4x/hari 4x/hari
Warna : Kuning jernih Kuning jernih
Konsistensi : Cair Cair
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
Istirahat
Tidur siang
Lama : 2 jam/hari 2 jam/hari
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
Tidur malam
Lama :8 jam/hari 8 jam/hari
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari 2 x/hari
Ganti pakaian : x/hari 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 2 x/hari
Keramas :3x/minggu 3 x/minggu
c. Pola seksualitas
Frekuensi : 2 x/minggu 1 x/minggu
Keluhan : Tidak ada Tidak ada
d. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
1.Ibu mengatakan setiap harinya melakukan pekerjaan rumah tangga
2.Ibu mengatakan jarang olahraga
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidaknpernah melakukan kebiasaan yang menganggu kesehatan seperti merokok ,minum beralkohol dan jamu
11. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga
1.Ibu mengatakan suami dan keluarganya sangat senang menerima kehamilanya
2.Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilanya
3.Ibu mengatakan hubungan dengan suami keluarga dan tetangga sangat baik
4. Ibu mengatakan bersedia merawat bayinya.
5.Ibu mengatakan rajin beribadah
6.Ibu mengatakan mengikuti kegiatan sosial seperti arisan
7.Ibu mengatakan keadaan ekonomi keluarga tercukupi
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)
Ibu mengatakan mengetahui tentang persalinan, kehamilan dan nifas.
13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
Ibu mengatakan lingkungan rumah sekitar bersih dan tidak ada hewan peliharaan
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmetis
Status emosional : Stabil
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70.mmHg Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 19.x/menit Suhu : 36,6 c
BB : 60kg TB : 156.cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesochepal,tidak ada nyeri saat di tekan, tidak ada benjolaan rambut bersih tidak ada ketombe
Wajah : Oval,kulit sawo matang ,tidak ada oedem tidak ada bekasluka dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata :Simetris,tidak ada infeksi,tidak ada strnabismus,sklera putih,konjungtiva merah muda,pengelihatan baik
Hidung : Simetris,tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret penciuman baik
Mulut : Gusi tidak berdarah bersih
Telinga : Simetris ,tidak ada infeksi,tidak ada sekret,pendengaran baik
Leher :Tidak ada pembengkaan kelenjar linfe dan parotis,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jungularis
Dada : Simetris tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada weezing
Payudara :Simetris,puting susu menonjol,delora dan papila mamae muali berhipermegtasi
Abdomen : Belum ada pembesaran abdomen tidak ada bekas luka oprasi.
Palpasi
Leopold I : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Leopold II : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Leopold III : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Leopold IV : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Osborn test : Tidak lakukan
Pemeriksaan Mc. Donald
TFU : ...........cm TBJ :..................................................................
Auskultasi
Djj : ...........x/menit
Ekstremitas Atas : Gerak aktif,tidak ada oedem,lila 28cm
Ekstremitas Bawah : Gerakan aktif,tidak ada varises tidak ada oedem
Genetalia luar : Bersih,tidak ada tanda tanda chandwick,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini
Pemeriksaan panggul: Tidak dilakukan.
(bila perlu)
3. Pemeriksaan penunjang Tgl : Pukul : WIB
Tidak dilakukan
4. Data penunjang
1. pp test (+)
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa kebidanan
Ny.S umur 26 tahun G1P1A0AH1 UK 5+3 minggu dengan kehamilan normal
Data Dasar:
Ibu mengatakan bernama Ny.S dengan umur 26 Tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan belum permah keguguran/ abortus
DO: Keadaan umum : Baik
Kesadaran : komposmetis
Stabil emosional : Stabil
TTV =TD=100/70
N = 80/ menit
R = 19/ menit
S = 36,6 c
B. Masalah
Tidak ada masalah
Data Dasar:
Tidak ada data dasar
III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
IV. Tidak identifikasi dan antisipasi diagnosa potensial
A. Mandiri
Tidak ada tindakan mandiri segera
B. Kolaborasi
Tidak ada tindakan kolaborasi segera
C. Merujuk
Tidak ada tindakan merujuk segera
V. PERENCANAAN Tanggal : 26 Mei 2016 Pukul : 18:50 WIB
- Beritahu ibu hasil pemeriksaan
- Beritahu ibu penyebab keluhannya
- Beritahu ibu cara mengatasinya
- Beri ibu KIE gizi seibang
- Beri tahu ibu tanda bahaya TM 1
- Beri ibu tablet asam folat
- Beri tahu ibu jadwal junjungan ulang
VI. PELAKSANAAN Tanggal: 26 Mei 2016 Pukul 18:55 WIB
1. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan :
TD=100/70
N = 80/ menit
R = 19/ menit
S = 36,6 c
UK= 5+3 Minngu
2. Memberi tahu ibu penyebab keluhannya:
Peningkatan hormon HCG, ekstrogen atau progesteron saat awal kehamilan penyebab rasa mual pada ibu hamil muda dan ini normal pada setiap ibu hamil.
3. Memberitahu ibu cara mengatasinya
§ Makan sedikit tapi sering
§ Hindari bau bau yang menyengat
§ Bangun tidur secara perlahan
§ Mankan biscuit atau roti keringbsebelum bangun tidur dari temat tidur.
4. Memberi ibu KIE Tentang gizi seimbang.
§ Perbanya makan sayur-sayuran .
§ Hindari nanas muda .
§ Perbanyak makan buah-buah segar.
5. Memberi tahu ibu tanda bahaya TM 1
§ Maual muntah berlebihan ditandai dengan penambahan berat badan yang tidak memadai, manutrisi.
§ Perdarahan pervagina pada awal kehamilan yaitu pendaharahan dengan warna merah darah dan di sertai nyeri. Perdarahan pada awal kehamilan bisa saja tanda terjadi abortus, kehamilan ektopik terganggu, kehamilan mola.
6. Memeberikan ibu tablet asam folat
7. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika terjadi keluhan bisa datang sebelum waktu yang di janjikan.
VII. EVALUASI Tanggal : 26 Mei 2016 Pukul : 19.00 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Ibu sudah mengetahui bahwa keluhan yang ia rasakan adalah keluhan yang normal.
3. Ibu sudah mengetahui cara mengatasi keluhannya.
4. Ibu sudah mengerti mengenai gizi yang seimbang dan siap memenuhi kebutuhan carian dalam tubuh.
5. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya pada TM 1 dan siap mendatangi tanaga kesehatan apabila mengalami tanda bahaya tersebut.
6. Ibu berserdia meminum tablet asam folat sesuai dengan aturan minum.
7. Ibu sudah mengetahui jadwal kunjungan ulang.
Blogger Comment
Facebook Comment